แบบคำร้องขอสนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค

ระบบขอรับบริการออนไลน์


"ระบบขอรับบริการออนไลน์ E-service" เป็นการให้บริการออนไลน์ ที่หน่วยได้จัดทำขึ้น เพื่ออำนวยความสะดวก และเพิ่มประสิทธิภาพการบริการของหน่วย ให้แก่ประชาชนในเขตพื้นที่รับผิดชอบ

ผู้มีความประสงค์จะขอรับบริการ สามารถแจ้งความประสงค์ โดยกรอกข้อมูล รายละเอียดการขอรับบริการของท่าน ลงในแบบฟอร์มการขอรับบริการออนไลน์ มีขั้นตอน ดังนี้

1.) คลิกเมนู e-Service แล้วเลือกเมนู ระบบการขอรับบริการออนไลน์ที่ต้องการ เพื่อเข้าสู่หน้า แบบฟอร์มการขอรับบริการออนไลน์ ทำการกรอกข้อมูลของท่าน ให้ถูกต้อง ครบถ้วน รวมถึง ป้อนรหัสยืนยัน : แล้วคลิกปุ่ม "บันทึก"

2.) เจ้าหน้าที่จะได้รับข้อความ แจ้งเตือนทางระบบหลังบ้านของเว็บไซต์ และจะทำการตรวจสอบ ข้อมูลรายละเอียดต่างๆในแบบฟอร์มที่ประชาชนแจ้งเข้ามา พร้อมกับดำเนินการปริ้น แบบขอรับบริการออนไลน์ เสนอผู้บริหาร พิจารณา อนุมัติ/ไม่อนุมัติ

3.) เมื่อผู้บริหารได้พิจารณาแล้ว เจ้าหน้าที่จะแจ้งผลการพิจารณา ให้ท่านทราบ ผ่านช่องทางการติดต่อ ตามที่ท่านระบุ โดยเร็ว พร้อมดำเนินการในส่วนที่เกี่ยวข้องต่อไป

*** กรุณากรอกข้อมูลของท่านให้ครบถ้วน พร้อมแนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน

 

 
ที่ : 
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์สนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลหมอนนาง
      ข้าพเจ้า * นาย/ นาง/ นางสาว  *
อยู่บ้านเลขที่ :*
หมู่ที่ :*  * ตำบลหมอนนาง  อำเภอพนัสนิคม จังหวัดชลบุรี
เบอร์โทรศัพท์ :*
อีเมล์ : 
จำนวนผู้อยู่อาศัยในครัวเรือน :*  คน
มีความประสงค์ของใช้น้ำเพื่อ :*
ชนิดของภาชนะที่บรรจุน้ำ :*
(ระบุประเภท เช่น ถัง,โอ่ง,แท็งค์ และจำนวน)
(หมายเหตุ : * ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
      โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดีไม่ชำรุดเสียหายประการใด
ป้อนรหัสยืนยัน :